Приложение N 1. Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу (Форма)

Угловой штамп

медицинской организации

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о состоянии здоровья гражданина, проходящего

альтернативную гражданскую службу

N ___/_____

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

находился по направлению военного комиссара _______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

от "__" _____________________ 20__ г. N _______ на медицинском обследовании

в амбулаторных/стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

___________________________________________________________________________

с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

Жалобы: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________