Приложение N 2. Форма заявления о регистрации средства массовой информации (перерегистрации средства массовой информации, внесении изменений в свидетельство о регистрации средства массовой информации)

НАИМЕНОВАНИЕ РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА

ЗАЯВЛЕНИЕ

---------

о регистрации средства массовой информации

(перерегистрации средства массовой информации,

внесении изменений в свидетельство о регистрации

средства массовой информации)

Рег. N

------------------------------------

"__" 20__ г.

------------------------------------

заполняется регистрирующим органом

1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)

для юридических лиц указать организационно-правовую форму, полное

наименование, адрес местонахождения с почтовым индексом, ОГРН, ИНН,

телефон, факс;

для физических лиц указать ФИО, паспортные данные, адрес места

жительства с почтовым индексом, телефон

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Наименование (название) средства массовой информации ___________________

В случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на

языках народов Российской Федерации отдельно указывается перевод названия

на государственный язык Российской Федерации; в случае регистрации сетевого

издания отдельно указывается адрес веб-сайта, на котором размещено СМИ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Форма периодического распространения

(информационное агентство; телеканал; радиоканал; телепрограмма,

радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма;

периодическое печатное издание с указанием вида: альманах; бюллетень,

газета, журнал, сборник; сетевое издание)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Адрес редакции, телефон

(фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового индекса)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Язык (языки) ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Примерная тематика и (или) специализация

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем

максимальный объем периодических печатных изданий включает в себя:

количество страниц, формат и тираж;

максимальный объем телепрограммы, радиопрограммы, аудиопрограммы,

кинохроникальной программы, видеопрограммы, телеканала, радиоканала

указывается в единицах измерения времени;

максимальный объем сетевых изданий указывается в соответствующих

единицах измерения информации (например, в байтах).

___________________________________________________________________________

8. Предполагаемая территория распространения ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Источники финансирования _______________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является

учредителем, собственником, главным редактором (редакцией), издателем или

распространителем _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Только для перерегистрации:

___________________________________________________________________________

(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи

свидетельства о регистрации СМИ, причину перерегистрации)

Только для внесения изменений в свидетельство о регистрации СМИ

___________________________________________________________________________

(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи

свидетельства о регистрации СМИ, причину внесения изменений)

___________________________________________________________________________

Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства о

регистрации СМИ и почтовой отправки)

Адрес

---------------------------------------------------------------------------

Телефон

---------------------------------------------------------------------------

Согласен с отправкой свидетельства о регистрации СМИ по почте ________ <*>

подпись, расшифровка

---------------------------------------------------------------------------

Намерен получить свидетельство о регистрации лично ____ <*> подпись,

расшифровка

---------------------------------------------------------------------------

--------------------------------

<*> При отсутствии сведений о намерении заявителя получить

свидетельство о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением

свидетельство о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.

___________________________________________________________________________

К предоставляемому заявлению прилагаются документы, указанные в

Административном регламенте предоставления Федеральной службой по надзору в

сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

государственной услуги по регистрации средств массовой информации.

С требованиями Закона Российской Федерации "О средствах массовой

информации" ознакомлен

Учредитель (соучредители) СМИ Печать организации Подпись

______________________________________ ___________

______________________________________ ___________

Для юридического лица - ФИО и

должность руководителя организации

Для физического лица - ФИО

Дата

"__" 20__ г.

---------------------------------------

_______________________________________

_______________________________________