Приложение N 4. Форма заявления о выдаче дубликата свидетельства о регистрации средства массовой информации

НАИМЕНОВАНИЕ РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА

Рег. N

------------------------------------

" " 20 г.

------------------------------------

заполняется регистрирующим органом

Прошу выдать дубликат свидетельства о регистрации средства массовой

информации

Номер свидетельства о регистрации СМИ: _______ дата выдачи ________________

Наименование (название) средства массовой информации: _____________________

Причина утраты свидетельства о регистрации СМИ: ___________________________

Удостоверяю, что орган внутренних дел уведомлен об утрате свидетельства

о регистрации СМИ _________ (дата, подпись, расшифровка)

(в случае хищения либо иных действий, за которые действующим

законодательством установлена уголовная ответственность)

Контактная информация (для уведомления о готовности дубликата

свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки):

Адрес

---------------------------------------------------------------------------

Телефон

---------------------------------------------------------------------------

Согласен с отправкой дубликата свидетельства о регистрации СМИ по почте

____________ <*> подпись, расшифровка

---------------------------------------------------------------------------

Намерен получить дубликат свидетельства о регистрации лично ___________ <*>

подпись, расшифровка

---------------------------------------------------------------------------

--------------------------------

<*> При отсутствии сведений о намерении заявителя получить дубликат

свидетельства о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением дубликат

свидетельства о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.

___________________________________________________________________________

Учредитель (соучредители) СМИ Печать организации Подпись

______________________________________ ____________

______________________________________ ____________

Для юридического лица - ФИО и

должность руководителя организации

Для физического лица - ФИО

Дата

"__" 20__ г.

---------------------------------------