Приложение. Представление (Форма)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

_____________________________________

(республика, край, область, город

федерального значения,

_____________________________________

автономная область, автономный округ)

_____________________________________

(наименование наградного оружия)

1. Фамилия ________________________________________________________________

имя, отчество __________________________________________________________

личный номер ___________________________________________________________

2. Специальное (воинское) звание (классный чин) ___________________________

___________________________________________________________________________

3. Должность ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Пол _____________ 5. Дата рождения _____________________________________

(число, месяц, год)

6. Образование ____________________________________________________________

(специальность по документу об образовании,

___________________________________________________________________________

наименование образовательной организации, год окончания)

7. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении служебных

обязанностей ______________________________________________________________

(когда, где)

___________________________________________________________________________

8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а) и даты

награждений _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Общий стаж службы ________________ Стаж в должности ____________________

10. Трудовая деятельность, прохождение службы (включая учебу в

профессиональных образовательных организациях и образовательных

организациях высшего образования, военную службу, работу в организациях).

Сведения в пунктах 1 - 10 соответствуют данным документов персонального

учета личного состава.

__________________________________

(должность,

__________________________________ ___________ ________________________

(специальное звание (классный чин) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

"__" _____________ 20__ г.

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кандидатура _______________________________________ рассмотрена на собрании

коллектива ________________________________________________________________

(наименование подразделения)

___________________________________________________________________________

Протокол N ____ от "__" ____________ 20__ г.

__________________________________

(должность,

__________________________________

специальное звание (классный чин)

__________________________________ ___________ ________________________

представляющего к награждению) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

"__" _____________ 20__ г.