Приложение. Заявка на выделение путевки военнослужащему на медико-психологическую реабилитацию (Рекомендуемый образец)

Приложение

к Порядку (п. 7)

Список изменяющих документов

(введено Приказом Министра обороны РФ от 09.10.2018 N 557)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Угловой штамп Начальнику

воинской части санаторно-курортной организации

Министерства обороны

Российской Федерации

-------------------------------

ЗАЯВКА

на выделение путевки военнослужащему

на медико-психологическую реабилитацию

На основании пункта 7 Порядка и мест проведения медико-психологической

реабилитации военнослужащих, утвержденных приказом Министра обороны

Российской Федерации от 27 января 2017 г. N 60 "О медико-психологической

реабилитации военнослужащих", прошу выделить путевки военнослужащим на

проведение медико-психологической реабилитации:

N п/п	Воинское звание	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Занимаемая должность	Дата прибытия в воинскую часть	Дата освидетельствования	Степень утомления	Продолжительность медико-психологической реабилитации (суток)

Копии заключений прилагаются.

Командир воинской части _________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.