Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Бланк организации

Исх. от __________________ 20__ г. Министерство промышленности и

N ___________________________ торговли Российской Федерации

Китайгородский проезд, д. 7,

г. Москва, 109074

Заявление

о предоставлении лицензии

___________________________________________________________________________

(полное, и (в случае если имеется) сокращенное наименования юридического

лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________

(должность и ФИО руководителя)

просит предоставить лицензию на разработку, производство, испытание,

хранение, реализацию и утилизацию боеприпасов (в том числе патронов к

гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), взрывчатых

материалов промышленного назначения, пиротехнических изделий IV и V классов

в соответствии с национальным стандартом, применение взрывчатых материалов

промышленного назначения, пиротехнических изделий IV и V классов в

соответствии с техническим регламентом.

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О

лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным

положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)

Местонахождение заявителя _________________________________________________

Почтовый адрес заявителя __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием

работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности по заявленным адресам):

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

ОГРН _________, ___________________________________________________________

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в Единый государственный реестр

юридических лиц, с указанием адреса места нахождения

органа, осуществляющего государственную регистрацию

ИНН __________, ___________________________________________________________

данные документа о постановке соискателя лицензии на учет

в налоговом органе

В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии

(отметить нужное):

Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет

___________________________________________________________________________

ФИО, контактные телефоны

Должность руководителя

_____________________________________________________________________

М.П. (должность, подпись, инициалы, фамилия)

(при наличии)