Приложение N 13. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Бланк организации

Исх. от __________________ 20__ г. Министерство промышленности и

N ___________________________ торговли Российской Федерации

Китайгородский проезд, д. 7,

г. Москва, 109074

Заявление

о предоставлении дубликата лицензии

___________________________________________________________________________

(полное, и (в случае если имеется) сокращенное наименования

юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________

(должность и ФИО руководителя)

просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________

(указывается вид деятельности в

соответствии с частью 1 статьи 12

Федерального закона

"О лицензировании отдельных видов

деятельности")

за N ________, предоставленной ____________________________ "__" _______ г.

(наименование лицензирующего

органа)

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О

лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным

положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)

в связи с _________________________________________________________________

(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10

статьи 18 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов

деятельности")

Местонахождение заявителя _________________________________________________

Почтовый адрес заявителя __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием

работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности по заявленным адресам):

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

ОГРН _________, ___________________________________________________________

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в Единый государственный реестр

юридических лиц, с указанием адреса места нахождения

органа, осуществляющего государственную регистрацию

ИНН __________, ___________________________________________________________

данные документа о постановке соискателя лицензии на учет

в налоговом органе

В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии

(отметить нужное):

Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет

___________________________________________________________________________

ФИО, контактные телефоны

Должность руководителя

________________________________________________________________

М.П. (при наличии) (должность, подпись, инициалы, фамилия)

Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на ___ л.