Приложение N 1. Обращение (Рекомендуемый образец)

Федеральная служба по надзору в сфере

связи, информационных технологий

и массовых коммуникаций

Подразделение по профилактике

коррупционных и иных правонарушений

от __________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) заявителя,

_____________________________________

адрес места жительства,

_____________________________________

контактный телефон)

Обращение

Я, ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество заявителя (при наличии)

дата рождения "__" ___________ г.,

в связи с тем, что в период замещения мною в Федеральной службе по надзору

в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций должности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать должность)

в мои должностные (служебные) обязанности входили отдельные функции

государственного управления в отношении организации, в которой я планирую

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается, что планируется: замещать должность по трудовому договору

или выполнять работы по гражданско-правовому договору)

прошу дать соответствующее согласие и представляю следующую информацию:

организационно-правовая форма, наименование и место нахождения

организации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются данные об организации, в которой планируется замещение

должности или выполнение работы по гражданско-правовому договору)

вид договора, который планируется заключить с организацией, срок его

действия и ежемесячная сумма оплаты по договору: __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

замещаемые мною должности федеральной государственной гражданской

службы в течение последних двух лет до дня увольнения (планируемого

увольнения) с федеральной государственной гражданской службы: _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечислить)

должностные (служебные) обязанности, исполняемые во время замещения

должности федеральной государственной гражданской службы, связанные с

государственным управлением вышеуказанной организацией: ___________________

___________________________________________________________________________

(перечислить)

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать при рассмотрении

настоящего обращения (нужное подчеркнуть) на заседании Комиссии по

соблюдению требований к служебному поведению и урегулированию конфликта

интересов.

"__" ________ 20__ г. __________________________ _________________________

(подпись лица, (расшифровка подписи)

направляющего заявление)