I. Общие сведения

1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) инвалида

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Минтруда России (далее - ФБ МСЭ)

2. Пол инвалида

3. Дата рождения инвалида

4. Место рождения инвалида

5. Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) инвалида:

1) тип документа;

2) серия (при наличии) и номер;

3) дата выдачи;

4) кем выдан

6. Данные свидетельства о рождении (для детей-инвалидов, не достигших возраста 14 лет):

1) серия и номер;

2) дата выдачи;

3) кем выдан;

4) номер актовой записи

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида

Пенсионный фонд Российской Федерации (далее - ПФР) размещает, а ФБ МСЭ, Минобрнауки России совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и организациями, осуществляющими образовательную деятельность, посредством единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам, Фонд социального страхования Российской Федерации (далее - ФСС), Минздрав России, Роструд представляют для идентификации инвалидов при размещении сведений поставщиками информации

8. Гражданство инвалида

ФБ МСЭ

9. Закрытие индивидуального лицевого счета застрахованного лица, признанного инвалидом, в связи с его смертью:

ПФР

1) дата смерти (число, месяц, год);

2) реквизиты записи акта о смерти (номер, дата (число, месяц, год) составления, наименование органа записи актов гражданского состояния)

10. Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания), в том числе этаж проживания

ФБ МСЭ

11. Место нахождения выплатного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

12. Законный представитель:

ФБ МСЭ, Минобрнауки России совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и организациями, осуществляющими образовательную деятельность, посредством единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам

1) статус законного представителя (родитель, опекун, попечитель, органы опеки и попечительства, руководитель образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, в которую ребенок помещен под надзор и другие);

2) наименование организации (в случае возложения обязанностей опеки (попечительства) на юридическое лицо);

3) фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя (в случае возложения обязанностей опеки (попечительства) на физическое лицо);

4) дата рождения законного представителя;

5) страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя;

6) гражданство законного представителя;

7) данные документа, удостоверяющего личность законного представителя;

8) документ, удостоверяющий статус законного представителя по отношению к инвалиду, ребенку-инвалиду, ребенку, оставшемуся без попечения родителей

13. Основная профессия, должность, специальность

ФБ МСЭ

14. Стаж трудовой деятельности

15. Квалификация (класс, разряд, категория, звание)

16. Выполняемая трудовая деятельность на момент проведения медико-социальной экспертизы (профессия, должность, специальность, квалификация, стаж трудовой деятельности по указанной профессии, должности, специальности)

17. Период, в течение которого не осуществлялась трудовая деятельность (указывается в случае отсутствия работы на момент проведения медико-социальной экспертизы)

18. Постановка на учет в органы службы занятости (указывается в случае отсутствия работы на момент проведения медико-социальной экспертизы) (да, нет)

19. Трудовая направленность (есть, нет)