I. Общие сведения
|
|
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) инвалида
|
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Минтруда России (далее - ФБ МСЭ)
|
2. Пол инвалида
|
3. Дата рождения инвалида
|
4. Место рождения инвалида
|
5. Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) инвалида:
|
1) тип документа;
|
2) серия (при наличии) и номер;
|
3) дата выдачи;
|
4) кем выдан
|
6. Данные свидетельства о рождении (для детей-инвалидов, не достигших возраста 14 лет):
|
1) серия и номер;
|
2) дата выдачи;
|
3) кем выдан;
|
4) номер актовой записи
|
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида
|
Пенсионный фонд Российской Федерации (далее - ПФР) размещает, а ФБ МСЭ, Минобрнауки России совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и организациями, осуществляющими образовательную деятельность, посредством единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам, Фонд социального страхования Российской Федерации (далее - ФСС), Минздрав России, Роструд представляют для идентификации инвалидов при размещении сведений поставщиками информации
|
8. Гражданство инвалида
|
ФБ МСЭ
|
9. Закрытие индивидуального лицевого счета застрахованного лица, признанного инвалидом, в связи с его смертью:
|
ПФР
|
1) дата смерти (число, месяц, год);
|
2) реквизиты записи акта о смерти (номер, дата (число, месяц, год) составления, наименование органа записи актов гражданского состояния)
|
10. Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания), в том числе этаж проживания
|
ФБ МСЭ
|
11. Место нахождения выплатного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
|
12. Законный представитель:
|
ФБ МСЭ, Минобрнауки России совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и организациями, осуществляющими образовательную деятельность, посредством единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам
|
1) статус законного представителя (родитель, опекун, попечитель, органы опеки и попечительства, руководитель образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, в которую ребенок помещен под надзор и другие);
|
2) наименование организации (в случае возложения обязанностей опеки (попечительства) на юридическое лицо);
|
3) фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя (в случае возложения обязанностей опеки (попечительства) на физическое лицо);
|
4) дата рождения законного представителя;
|
5) страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя;
|
6) гражданство законного представителя;
|
7) данные документа, удостоверяющего личность законного представителя;
|
8) документ, удостоверяющий статус законного представителя по отношению к инвалиду, ребенку-инвалиду, ребенку, оставшемуся без попечения родителей
|
13. Основная профессия, должность, специальность
|
ФБ МСЭ
|
14. Стаж трудовой деятельности
|
15. Квалификация (класс, разряд, категория, звание)
|
16. Выполняемая трудовая деятельность на момент проведения медико-социальной экспертизы (профессия, должность, специальность, квалификация, стаж трудовой деятельности по указанной профессии, должности, специальности)
|
17. Период, в течение которого не осуществлялась трудовая деятельность (указывается в случае отсутствия работы на момент проведения медико-социальной экспертизы)
|
18. Постановка на учет в органы службы занятости (указывается в случае отсутствия работы на момент проведения медико-социальной экспертизы) (да, нет)
|
19. Трудовая направленность (есть, нет)
|