Приложение 5. Сведения об обязательном страховании, представляемые страховщиком при прекращении договора обязательного страхования

Сведения

об обязательном страховании, представляемые страховщиком

при прекращении договора обязательного страхования

1. Наименование страхователя: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Количество заключенных договоров страхования и сроки их действия: __

___________________________________________________________________________

3. Номер, дата и срок действия последнего договора страхования: _______

___________________________________________________________________________

4. Страховая сумма по действующему (последнему) договору страхования:

___________________________________________________________________________

5. Страховой тариф по действующему (последнему) договору страхования:

___________________________________________________________________________

6. Страховые случаи, наступившие в период действия последнего договора

страхования (даты, характер, особенности расследования, даты обращения

потерпевших к страховщику и другие сведения): _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Требования потерпевших по наступившим ранее страховым случаям,

выплаты по которым не осуществлены: _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Количество и размер урегулированных требований потерпевших по

наступившим страховым случаям: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Количество рассматриваемых и неурегулированных требований

потерпевших по наступившим страховым случаям и размер требований: _________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

М.П. (при наличии) Страховщик

_________________ ________________________

(личная подпись) (инициалы, фамилия)