II. Сведения об опасном объекте

1. Владелец: Владельцем является страхователь

Владельцем является (являются) иное лицо (иные

лица) (указать)

Владелец 1 ____________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия

индивидуального предпринимателя)

___________________________________ _______________________________________

(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или

предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

________________________________________________ ____________ _____________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

Адрес (место нахождения) владельца:

____________ ___________________________________________________ __________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________ ______________________ ______ _________ ___________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Владелец 2 ____________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия

индивидуального предпринимателя)

___________________________________ _______________________________________

(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или

предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

________________________________________________ _____________ ____________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

Адрес (место нахождения) владельца:

____________ ___________________________________________________ __________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________ ______________________ ______ _________ ___________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Наименование опасного объекта ______________________________________

___________________________________________________________________________

3. Адрес (место нахождения) опасного объекта

____________ ___________________________________________________ __________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________ __________________________________ ______ _________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)

4. Численность наибольшей работающей смены опасного объекта

(заполняется для автозаправочной станции жидкого моторного топлива) _______

___________________________________________________________________________