I. Сведения о страхователе (владельце автозаправочной станции жидкого моторного топлива или лифта, подъемной платформы для инвалидов, эскалатора (за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки)

I. Сведения о страхователе (владельце автозаправочной станции жидкого

моторного топлива или лифта, подъемной платформы для инвалидов, эскалатора

(за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирского конвейера

(движущейся пешеходной дорожки).

1. Страхователь _______________________________________________________

(полное наименование юридического лица или инициалы,

фамилия индивидуального предпринимателя)

___________________________________ ______________________________________

(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или

предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

___________________________________________ ______________ ________________

(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)

лица либо документ, удостоверяющий

личность индивидуального предпринимателя)

2. Адрес (место нахождения) страхователя ______________________________

____________ ___________________________________________________ __________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________ ______________________ ______ _________ ___________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

3. Руководитель страхователя - юридического лица ______________________

(инициалы, фамилия,

должность)

___________________________________________________________________________

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с

Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате

аварии на опасном объекте" на срок с "__" ____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г.

Страховая премия уплачивается: единовременно

в рассрочку 2 платежами

в рассрочку 4 платежами