Приложение. Карточка личного приема гражданина (Рекомендуемый образец)

Карточка

личного приема гражданина

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Почтовый адрес (электронный адрес) <1>: ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и время личного приема: ______________________________________________

Должностное лицо, осуществляющее личный прием:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

Содержание устного обращения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С содержанием устного обращения согласен __________________________________

(подпись гражданина <2>)

Повторность: да/нет

Содержание принятого решения по обращению гражданина:

1. Дан устный ответ (разъяснение):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Отметка о согласии гражданина на получение устного ответа:

На получение устного ответа согласен ______________________________________

(подпись гражданина)

2. Принято письменное обращение. Всего ____ листов:

______________________________________

(подпись гражданина)

3. В рассмотрении обращения отказано по следующим основаниям:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Принято иное решение (даны поручения, срок исполнения):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность лица, проводившего личный прием) _______________________________

(подпись) ____________ (фамилия, инициалы) ________________________________

Отметка о направлении письменного ответа гражданину:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Отметка о снятии с контроля: ______________________________________________