Образец заявления на участие в ЕГЭ (для выпускников текущего года)

Руководителю

_________________________________

(образовательная организация)

_________________________________

(ФИО полностью)

Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество (при наличии)

Дата рождения:

.

.

Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________

Серия

Номер

Дата рождения:

.

.

Пол:

мужской

женский

СНИЛС

(при наличии)

прошу зарегистрировать меня для участия в едином государственном экзамене

по следующим учебным предметам:

Наименование учебного предмета

Отметка о выборе

Период <*>

Русский язык

Математика (базовый уровень)

Математика (профильный уровень)

Физика

Химия

Информатика и ИКТ

Биология

История

География

Литература

Обществознание

Английский язык

Английский язык устный

Немецкий язык

Немецкий язык устный

Французский язык

Французский язык устный

Испанский язык

Испанский язык устный

--------------------------------

<*> Укажите "ДОСР" для выбора досрочного периода, "ОСН" - основного

периода.

Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности

психофизического развития для сдачи ЕГЭ, подтверждаемого:

┌─┐

│ │ Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

├─┤

│ │ Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки,

└─┘ подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

___________________________________________________________________________

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

особенности психофизического развития

┌─┐

│ │ Специализированная аудитория

├─┤

│ │ Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ

└─┘ на 1,5 часа

┌─┐

│ │ Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по

└─┘ иностранным языкам с включенным разделом "Говорение" на 30 минут

┌─┐

│ │

└─┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие

состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Порядком проведения ГИА и с Памяткой о правилах проведения ЕГЭ в 2017

году ознакомлен (ознакомлена)

Подпись заявителя ____________/___________ (Ф.И.О.)

"__" _________ 20__ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер