Образец заявления на участие в ЕГЭ (для выпускников прошлых лет)

Руководителю

_________________________________

(образовательная организация)

_________________________________

(ФИО полностью)

Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество (при наличии)

Дата рождения:

.

.

Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________

Серия

Номер

Дата рождения:

.

.

Пол:

мужской

женский

СНИЛС

(при наличии)

прошу зарегистрировать меня для участия в едином государственном экзамене

по следующим учебным предметам в резервные сроки основного периода

проведения ГИА-11:

Наименование учебного предмета

Отметка о выборе

Русский язык

Математика (профильный уровень)

Физика

Химия

Информатика и ИКТ

Биология

История

География

Литература

Обществознание

Английский язык

Английский язык устный

Немецкий язык

Немецкий язык устный

Французский язык

Французский язык устный

Испанский язык

Испанский язык устный

Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности

психофизического развития для сдачи ЕГЭ, подтверждаемого:

┌─┐

│ │ Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

└─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐

│ │ Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки,

└─┘ подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

___________________________________________________________________________

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

особенности психофизического развития

┌─┐

│ │ Специализированная аудитория

├─┤

│ │ Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ

└─┘ на 1,5 часа

┌─┐

│ │ Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по

└─┘ иностранным языкам с включенным разделом "Говорение" на 30 минут

┌─┐

│ │

└─┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие

состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Порядком проведения ГИА и с Памяткой о правилах проведения ЕГЭ в 2017

году ознакомлен (ознакомлена)

Подпись заявителя ____________/___________ (Ф.И.О.)

"__" _________ 20__ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер