Приложение N 18 (рекомендуемая форма)

В _______________________________

(наименование окружной

избирательной комиссии)

В соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона

"Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации" я, кандидат в депутаты Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый ________________________________________________________________

(в зависимости от субъекта выдвижения - наименование

политической партии или "в порядке самовыдвижения")

по ________________________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному

избирательному округу ____________________________________________________,

(наименование и номер одномандатного

избирательного округа)

назначаю членом ___________________________________________________________

(наименование окружной избирательной комиссии)

избирательной комиссии с правом совещательного голоса

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ____________________________,

(серия, номер паспорта или

документа, заменяющего

паспорт гражданина

Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - _____,

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________________________.

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

строения и т.п., квартиры)

_____________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

_____________________

(дата)