Приложение N 21.1. Заявление о прекращении полномочий уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу (рекомендуемая форма)

В ______________________________

(наименование окружной

избирательной комиссии)

Заявление

"__" ___________ ____ года

О прекращении полномочий уполномоченного представителя

по финансовым вопросам кандидата в депутаты Государственной

Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого

созыва на дополнительных выборах депутата Государственной

Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого

созыва по одномандатному избирательному округу

___________________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

кандидат в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской

Федерации седьмого созыва, выдвинутый по

___________________________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному

избирательному округу

__________________________________________________________________________,

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

прекращаю с "__" _______ 20__ года полномочия уполномоченного представителя

кандидата по финансовым вопросам

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)