Постановление ЦИК России от 29.03.2017 N 78/681-7 (ред. от 10.06.2020) "О Перечне и формах документов, в том числе в машиночитаемом виде, представляемых политическими партиями и кандидатами в избирательные комиссии при проведении дополнительных...

Приложение N 10. Заявление (форма)

Приложение N 10

(форма

документа на бумажном носителе,

изготовленная с использованием

программных средств на основе

документа в машиночитаемом виде)

Утверждена

постановлением Центральной

избирательной комиссии

Российской Федерации

от 29 марта 2017 г. N 78/681-7

В Центральную избирательную

комиссию Российской Федерации

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем политической партии

___________________________________________________________________________

(указывается наименование политической партии)

при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания

Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному

округу ___________________________________________________________.

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______ _____________ ____ года,

(число) (месяц)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ____________________________,

(серия, номер паспорта

или документа, заменяющего

паспорт гражданина

Российской Федерации)

__________________________________________________________________________,

выдан - __________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ______

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного

__________________________________________________________________________,

пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта

или региона)

_________________________

(подпись)

_________________________

(дата)

Примечание. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

Приложение N 9.3. Список уполномоченных представителей политической партии на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу/Заявление кандидата, выдвинутого политической партией по одномандатному избирательному округу, о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам/кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу в порядке самовыдвижения, о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу (обязательная форма) Приложение N 10.1. Заявление (рекомендуемая форма)