Приложение N 9.1. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу (рекомендуемая форма)

В ________________________________

(наименование окружной

избирательной комиссии)

Заявление

кандидата о назначении уполномоченного представителя

по финансовым вопросам на дополнительных выборах

депутата Государственной Думы Федерального Собрания

Российской Федерации седьмого созыва

по одномандатному избирательному округу

_____________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый ________________________________________________________________

(наименование политической партии)

по ________________________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному

избирательному округу ____________________________________________________,

(наименование и номер одномандатного избирательного

округа)

назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

________________________, дата рождения - _______ ___________ ____ года,

(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц)

объем полномочий - _______________________________________________________,

(указывается объем полномочий согласно доверенности,

удостоверенной нотариально)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ____________________________,

(серия, номер паспорта или

документа, заменяющего

паспорт гражданина

Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

__________________________________________________________________________,

при отсутствии основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - _________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улицы,

номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта

или региона)

___________ _______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

______________

(дата)