1. Общие сведения о Банке

Полное официальное наименование:	(далее - Банк)
Место нахождения:
Юридический адрес:
Почтовый адрес:
Банковские реквизиты:
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
Регистрационный номер Банка по Книге государственной регистрации кредитных организаций:

Лицензии Банка:

Уставный капитал и состав акционеров/участников Банка

Уставный капитал Банка по состоянию на "__" _____ 20__ г. составлял ___

тыс. руб.

Список акционеров/участников Банка, владеющих свыше 5% акций или 5%

долей уставного капитала:

Наименование акционера/участника	Доля в уставном капитале (%)


Прочие участники
Всего:	100

Основные сведения об органах управления и структурных подразделениях Банка

Органы управления Банка:

- Коллегиальные органы управления: (Совет директоров, Правление и т.д.)

- Единоличный исполнительный орган: (Председатель Правления, Президент,

Генеральный директор и т.д.)

Состав Совета директоров:

Состав Правления:

Организационная структура Банка

По состоянию на "__" _____ 20__ г. в состав Банка входят ___

подразделений, в том числе __ филиалов, ___ дополнительных офисов, ____

операционных касс вне кассового узла и ___ операционных офиса,

расположенных в ____. Сеть собственных банкоматов и терминалов представлена

___ устройствами, численность персонала Банка составляет около ____ чел.