Раздел I. Личная информация

место жительства:

(почтовый индекс, полный адрес)

документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

реквизиты документа

(кем и когда выдан документ)

дата рождения _________ место рождения _____________________________

документ, подтверждающий государственную регистрацию физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, с указанием номера, даты и органа, выдавшего документ

лицензии (патенты), иные документы физического лица, осуществляющего частную практику, с указанием номера, даты и органа, их выдавшего _________

__________________________________________________________________

банковские счета, используемые для осуществления предпринимательской деятельности (с указанием номеров банковских счетов и наименований кредитных организаций)

ИНН (в случае отсутствия сведений о доходах, полученных от предпринимательской деятельности, при наличии ИНН) ____________________

гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица гражданства указывается: "лицо без гражданства") ______________________

номер телефона (факса), по которому можно связаться в рабочее время _____________________________________________________________

Приложение 1. Сведения для оценки финансового положения физического лица Раздел II. Сведения об участии (намерении участия) либо о полученных отказах в приобретении акций (долей в уставном капитале) кредитных организаций