Блок 1

Блок 1.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1. Заявление _______________________________________________________ │

│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) │

│ ______________________________________________________________________, │

│ (наименование заявления) │

│ страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________, │

│ выплатное дело N ________________________, │

│ поданное в интересах гражданина его представителем ___________________ │

│ _______________________________________________________________________ │

│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, │

│ наименование организации, на которую возложено исполнение │

│ обязанностей опекуна или попечителя) │

│ ______________________________________________________________________, │

│ (способ подачи заявления) │

│ и документы, представленные с заявлением: │

│┌──────┬──────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐│

││N п/п │ Наименование документа │ Документы возвращены гражданину ││

││ │ │ (его представителю) ││

││ │ ├───────────────┬─────────────────────┤│

││ │ │ дата │ подпись гражданина ││

││ │ │ возврата │ (его представителя) ││

│├──────┼──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│├──────┼──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│└──────┴──────────────────────────┴───────────────┴─────────────────────┘│

│ │

│принял │

│┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┐ │

││ Дата подачи │ Регистрационный номер │ Дата приема │ │

││ заявления │ заявления │ заявления │ │

│├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┤ │

││ │ │ │ │

│└─────────────┴───────────────────────┴─────────────┘ │

│ │

│ 2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для │

│ назначения ежемесячной доплаты к пенсии, обязанность по представлению │

│ которых возложена на гражданина: │

│┌───────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐│

││ N п/п │Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден) ││

│├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│

││ │ ││

│├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│

││ │ ││

│└───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘│

│ Если указанные документы будут представлены не позднее________________, │

│ днем обращения за ежемесячной доплатой к пенсии считается ____________. │

│ │

│ 3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных │

│ государственных органов, органов местного самоуправления либо │

│ подведомственных государственным органам или органам местного │

│ самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным │

│ органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин │

│ (его представитель) вправе представить по собственной инициативе: │

│┌───────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐│

││ N п/п │Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден) ││

│├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│

││ │ ││

│├───────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│

││ │ ││

│└───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘│

│ Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом │

│ Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, │

│ органах местного самоуправления либо подведомственных государственным │

│ органам или органам местного самоуправления организация гражданин (его │

│ представитель) представит такие документы по собственной инициативе, │

│ территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации │

│ рассматривает документы, представленные гражданином (его │

│ представителем). │

│ │

│ 4. Документы, необходимые для ______________________________________ │

│ (указать: перерасчета размера, │

│ выплаты) │

│ ежемесячной доплаты к пенсии, обязанность по представлению которых │

│ возложена на гражданина, должны быть представлены не позднее _________. │

│ В случае непредставления документов в указанный срок заявление, │

│ поданное в форме электронного документа, не подлежит рассмотрению │

│ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации. │

│ │

│ 5. Для сведения. │

│ Положения, указанные в разделе ______ заявления, о которых предупрежден │

│ гражданин (его представитель): │

│ "___________________________________________________________________ │

│______________________________________________________________________." │

│ │

│ Должностное лицо территориального органа │

│ Пенсионного фонда Российской Федерации │

│ _____________________ ___________________ ___________________________ │

│ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘