Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

гражданство ______________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства __________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за

пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________,

┌─┐ ┌─┐

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж., │ │ жен.

└─┘ └─┘

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица;

организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя;

наименование организации, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя,

отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________,

3. Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с

___________________________________________________________________________

(федеральный закон, нормативный правовой акт)

4. Сообщаю, что:

а) получаю пенсию в соответствии с _______________________________________;

(федеральный закон, нормативный

правовой акт)

б) работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии (сделать отметку

в соответствующем квадрате):

┌─┐ ┌─┐

│ │ осуществляю, │ │ оставил.

└─┘ └─┘

5. Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении

обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты ежемесячной доплаты к

пенсии (поступление на работу, дающую право на ежемесячную доплату к

пенсии).

6. К заявлению прилагаю документы:

7. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):

┌─┐

а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

└─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной

почты ____________________________________________________________________;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

- нужное подчеркнуть)

┌─┐

б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

└─┘ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку

в соответствующем квадрате, указать нужное):

┌─┐

│ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя) __________

└─┘ ___________________________________________________________________,

(адрес электронной почты)

┌─┐

│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

└─┘ гражданина (его представителя) ____________________________________.

(абонентский номер).

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.