Приложение N 1. Примерная форма заявления о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

В уполномоченный орган

по предоставлению

субсидий города (р-на)

_____________________________________

от гражданина(ки) ___________________

_____________________________________

_____________________________________

Номер дом. телефона

__________________________,

Номер раб. телефона

__________________________,

Номер контактного телефона

__________________________.

Заявление

о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении

по адресу: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

___________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: банковские счета или вклады до востребования с

реквизитами банка; через организации связи; из кассы уполномоченного

органа).

2. Представленные мною документы и копии документов в количестве -

______ шт., в том числе:

- о принадлежности к членам семьи - ________ шт.;

- об основании пользования жилым помещением - _________ шт.;

- о доходах членов семьи - _________ шт.;

- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - _________ шт.;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого

помещения и коммунальных услуг - _______ шт.;

- о регистрации по месту жительства - _______ шт.;

- о гражданстве - ______ шт.

3. Особые обстоятельства: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и

коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при

наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае

изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства,

основания проживания, гражданства, состава семьи), представить

подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской

Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761, в том числе по проверке в налоговых,

таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах,

приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и

обязуются их выполнять.

_____________________/__________________________/ "__" ____________ 20__ г.

(подпись заявителя) (фамилия) (дата)

Заявление и документы в количестве _________ шт. приняты

___________________________/____________________/ "__" ____________ 20__ г.

(подпись должностного лица) (фамилия) (дата)

Дело сформировано

___________________________/____________________/ "__" ____________ 20__ г.

(подпись должностного лица) (фамилия) (дата)

Дело проверено

___________________________/____________________/ "__" ____________ 20__ г.

(подпись должностного лица или (дата)

руководителя уполномоченного органа) (фамилия)

Решение (ненужное зачеркнуть):

Решение, выдаваемое на руки заявителю, можно оформить в виде отрывного

талона заявления на субсидию.

Предоставить субсидию в размере ______________________ рублей __ копеек

на _________ месяцев с ________________ 20__ г. до ________________ 20__ г.

Отказать в предоставлении субсидии на основании _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________/____________________/ "__" ____________ 20__ г.

(подпись должностного лица или (дата)

руководителя уполномоченного органа) (фамилия)

МП

Приостановить перечисление субсидии на основании ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________/____________________/ "__" ____________ 20__ г.

(подпись должностного лица или (дата)

руководителя уполномоченного органа) (фамилия)

МП

Прекратить предоставление субсидии на основании _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________/____________________/ "__" ____________ 20__ г.

(подпись должностного лица или (дата)

руководителя уполномоченного органа) (фамилия)

МП