Приложение N 11. Запрос (для физического лица). Репрессии и реабилитация (Форма)

Приложение N 11

к Административному регламенту

по предоставлению Федеральным

архивным агентством государственной

услуги "Организация информационного

обеспечения граждан, организаций

и общественных объединений на основе

документов Архивного фонда

Российской Федерации и других

архивных документов"

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

ЗАПРОС (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Репрессии и реабилитация

Федеральное архивное

агентство

(115035, г. Москва, Софийская наб.,

д. 34, стр. 1)

Данные заявителя

Фамилия: Имя: Отчество:

Адрес: Гражданство:

Телефон: Электронная почта;

Данные лица, о котором запрашивается архивная информация

00000005.wmz

Я запрашиваю информацию о себе

Фамилия <*>: Имя: Отчество:

Дата рождения

--------------------------------

<*> Указываются все фамилии лица, о котором запрашивается информация,

за интересующий период.

Время пребывания в местах принудительного содержания:

с "__" ______________ ____ г. по "__" ___________ ____ г.

Населенный пункт, из которого попал в места принудительного содержания:

Территориальное расположение места принудительного содержания:

Состав семьи (для несовершеннолетних):

Текст обращения:

Прошлые обращения (когда и куда обращались, результат):

Результат оказания услуги прошу предоставить

почтовым отправлением/по электронной почте/при личном обращении.

указывается способ получения государственной услуги

Приложение: на __ л. в 1 экз.:

а) ________________________________________;

б) ________________________________________;

в) ________________________________________;

г) ________________________________________.

______________ _________________________

дата подпись заявителя