Приложение N 17. Запрос (для физического лица). Тематический запрос (Форма)

Приложение N 17

к Административному регламенту

по предоставлению Федеральным

архивным агентством государственной

услуги "Организация информационного

обеспечения граждан, организаций

и общественных объединений на основе

документов Архивного фонда

Российской Федерации и других

архивных документов"

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

ЗАПРОС (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Тематический запрос

Федеральное архивное

агентство

(115035, г. Москва, Софийская наб.,

д. 34, стр. 1)

Данные заявителя

Фамилия: Имя: Отчество:

Адрес: Гражданство:

Телефон: Электронная почта;

Данные лица, о котором запрашивается архивная информация

00000008.wmz

Я запрашиваю информацию о себе

Фамилия <*>: Имя: Отчество:

Дата рождения

--------------------------------

<*> Указываются все фамилии лица, о котором запрашивается информация,

за интересующий период.

Тема, событие:

Хронологические рамки запрашиваемой информации

Начало:

Конец:

Текст обращения:

Прошлые обращения (когда и куда обращались, результат):

Результат оказания услуги прошу предоставить

почтовым отправлением/по электронной почте/при личном обращении,

указывается способ получения государственной услуги

Приложение: на __ л. в 1 экз.:

а) _______________________________;

б) _______________________________;

в) _______________________________;

г) _______________________________.

______________ ________________________

дата подпись заявителя