Приложение N 15. Запрос (для физического лица). Подтверждение записей актов гражданского состояния (Форма)

Приложение N 15

к Административному регламенту

по предоставлению Федеральным

архивным агентством государственной

услуги "Организация информационного

обеспечения граждан, организаций

и общественных объединений на основе

документов Архивного фонда

Российской Федерации и других

архивных документов"

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

ЗАПРОС (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Подтверждение записей актов гражданского состояния

Федеральное архивное

агентство

(115035, г. Москва, Софийская наб.,

д. 34, стр. 1)

Данные заявителя

Фамилия: Имя: Отчество:

Адрес: Гражданство:

Телефон: Электронная почта;

Данные лица, о котором запрашивается архивная информация

00000007.wmz

Я запрашиваю информацию о себе

Фамилия <*>: Имя: Отчество:

Дата рождения

--------------------------------

<*> Указываются все фамилии лица, о котором запрашивается информация,

за интересующий период.

Вид акта:

Место совершения акта:

Дата совершения акта:

"__" __________________ ____ г.

Текст обращения:

Прошлые обращения (когда и куда обращались, результат):

Результат оказания услуги прошу предоставить

почтовым отправлением/по электронной почте/при личном обращении.

указывается способ получения государственной услуги

Приложение: на __ л. в 1 экз.

а) _____________________________;

б) _____________________________;

в) _____________________________;

г) _____________________________.

_____________ _______________________

дата подпись заявителя