Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии

Бланк Федеральное агентство

соискателя лицензии воздушного транспорта

Кому ________________

(должность, Ф.И.О.)

Заявление

о предоставлении лицензии

1. Официальное полное наименование соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

2. Официальное сокращенное наименование соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

3. Фирменное наименование (если имеется)

___________________________________________________________________________

4. Организационно-правовая форма соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

4. Местонахождение соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

(адрес с указанием почтового индекса)

5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________________

6. Телефон _________ 7. Факс ________ 8. АФТН _________ 9. E-mail _________

10. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица и данные документа о внесении данных в ЕГРЮЛ__________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

11. Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

присвоении ИНН ____________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

12. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___________________________________________________________________________

13. Сертификат эксплуатанта N ____________ дата выдачи ____________________

14. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии _______________________________________,

15. Содержание заявления

Я, нижеподписавшийся, _____________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

действуя на основании _____________________________________________________

(устава, положения, утвержденного,

зарегистрированного кем, когда)

Прошу предоставить лицензию на деятельность по перевозкам воздушным

транспортом пассажиров (за исключением случая, если указанная деятельность

осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или

индивидуального предпринимателя) в связи с

___________________________________________________________________________

(указывается причина переоформления)

_____________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.