Приложение 9. Претензия (Рекомендуемый образец)
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Word.
От ___________________________
(наименование медицинской
организации)
В _____________________________________________________________________
(территориальный фонд ОМС)
Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой
медицинской организацией __________________________________________________
(наименование СМО)
согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП N ___ от _______________ 201_ г. специалиста-
эксперта/эксперта качества медицинской помощи
_______________________________________________,
(Ф.И.О.)
по следующим причинам:
1. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________
Сумма взаиморасчета ________________________________
Обоснование несогласия _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ___ застрахованным(-ому)
лицам(-у) на общую сумму __________________ рублей.
Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества
медицинской помощи на ______ лист(е, -ах);
2)_____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
Руководитель
медицинской организации ___________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"__" _______________ 201_ г.
М.П.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей