Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в...

Приложение 2. Реестр актов медико-экономического контроля (Рекомендуемый образец)

Приложение 2

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Реестр актов медико-экономического контроля

N ___ от __________ г.

Период ________________ 201_ г. - ________________ 201_ г.

Вид медико-экономического контроля: ________ (первичный - 1, повторный - 2)

Наименование и код СМО (ТФ), получившего счета от медицинской организации

___________________________________________________________________________

Название и код территории местонахождения СМО (ТФ)

___________________________________________________________________________

Наименование, местонахождение и код медицинской организации, предоставившей

счет ______________________________________________________________________

Код _______________________________________________________________________

На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги,

оказанные застрахованным лицам.

Всего предоставлено счетов на сумму __________________________________ руб.

Предоставленные для медико-экономического контроля счета включают:

За стационарную медицинскую помощь:

счет(ов) _________ реестров счетов ___________

______________ на сумму ________________________ руб.

За медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:

______________ реестров счетов

______________ счетов _________ на сумму ___________ руб.

За амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (в т.ч. стоматологические

и параклинические услуги):

счет(ов) _________ реестров счетов _________

на сумму ___________________ руб.

1. Согласовано к оплате всего:

Счетов ____________ на сумму ____________ руб.

реестров счетов на сумму: _____________________ руб.

В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов

за мед. помощь в дневном стационаре на сумму: _________ руб. _______ счетов

за амбулаторно-поликлиническую мед. помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов

2. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму: __________ руб.

В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов

за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: _____ руб. ____ счетов

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: __________ руб.

______ счетов

за превышение согласованных объемов медицинских услуг на сумму: ______ руб.

2.1. Не подлежит оплате _______ счетов на сумму _________ руб.

2.1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму: ______ руб. ____ счетов

Код структурного подразделения

Код отделения или профиля коек (для стационарной медицинской помощи)

N индивидуального счета

Период (месяц)

N полиса обязательного медицинского страхования

Код территории страхования

Код причины отказа в оплате

Сумма, подлежащая отказу в оплате

Код финансовых санкций

Сумма финансовых санкций

Примечания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

2.1.2. за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: __________ руб.

____ счетов

Код структурного подразделения

Код отделения или профиля коек (для ДС)

N индивидуальные счета

Период (месяц)

N полиса обязательного медицинского страхования

Код территории страхования

Код причины отказа в оплате

Сумма, подлежащая отказу в оплате

Код финансовых санкций

Сумма финансовых санкций

Примечания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

2.1.3. за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: ___ руб.

______ счетов

Код структурного подразделения

Код отделения или профиля коек (для ДС)

N индивидуальные счета

Период (месяц)

N полиса обязательного медицинского страхования

Код территории страхования

Код причины отказа в оплате

Сумма, подлежащая отказу в оплате

Код финансовых санкций

Сумма финансовых санкций

Примечания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

2.2. Исключен

2.3. Не принято к оплате в связи с превышением согласованных объемов

медицинских услуг на общую сумму _________________ руб.:

В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму _____________ руб.;

за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму _____ руб.;

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму ____

руб.

Подразделения МО

Код отделения

Период, в котором произошло превышение согласованных объемов (квартал)

Величина превышения согласованных объемов медицинских услуг (к/д., посещений, УЕТ)

Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных объемов

Сумма, не принятая к оплате в связи с превышением согласованных объемов

В т.ч.: до проведения повторного МЭК

Сумма, удерживаемая в текущем месяце

Сумма, подлежащая удержанию в последующий период

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Дата предоставления счетов СМО (ТФ) медицинской организацией

"__" ____________ 201_ г.

Дата проверки счетов (реестров) "__" _____________ 201_ г.

Специалист (Ф.И.О. и подпись) _______________________________

Табличная форма акта медико-экономического контроля счета за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации Приложение 3. Акт медико-экономической экспертизы страхового случая