Приложение 7. Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи

Акт реэкспертизы <*> по результатам медико-экономической

экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи

(нужное подчеркнуть)

N ___ от __________ г.

На основании приказа директора территориального фонда обязательного

медицинского страхования ________________ (название)

от "__" ________________ 201_ г. N ____________

Экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи -

нужное подчеркнуть): ____________ (должность) _____________ (ФИО)

____________ (должность) __________________ (ФИО)

проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),

проведенной СМО ___________________________________________________________

наименование СМО

Адрес местонахождения СМО _________________________________________________

Дата проведения проверки __________________________________________________

Проверка проведена за период с "__" ________ 201_ г. по "__" ______ 201_ г.

в медицинской организации

___________________________________________________________________________

наименование медицинской организации, город, район

Принято к оплате ___________ счетов за пролеченных застрахованных

из них: стационарной помощи - ______________________,

медицинской помощи в дневном стационаре - _________________,

амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________.

СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _______________ случаев (___%):

из них: стационарной помощи - _____________________________ случаев (___%),

медицинской помощи в дневном стационаре - _________________ случаев (___%),

амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________ случаев (___%).

При этом СМО выявлено ________________ случаев (___%) нарушений, допущенных

при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.

1. Проведена реэкспертиза _____________ случаев (___%).

2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО удовлетворительными,

экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением

СМО в ___________ случаях (___%), а именно:

2.1. По _________________ случаям (___%) специалистами территориального

фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные

медицинской организацией, но не выявленные СМО.

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период

лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного

случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория (работающий,

неработающий);

- дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской

помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, допущенные

медицинской организацией, но не выявленные СМО;

- экспертное заключение специалистов территориального фонда

обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору со

СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций,

наименования нарушений.

Сумма по счету ___________ руб., сумма финансовых санкций _______ руб.

3. Проведена реэкспертиза _______ случаев с выявленными СМО нарушениями

в медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным

лицам.

По ________ случаям (___%) экспертное заключение СМО совпало с

экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного

медицинского страхования, а именно:

3.1. По ___________ случаям (___%) специалистами территориального фонда

обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные

специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть).

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период

лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз

(основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);

- суть выявленного СМО нарушения;

- экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты;

- нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ/ЭКМП.

Экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного

медицинского страхования формулируется согласно договору с СМО с указанием

номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования

нарушений.

Сумма по счету ____________ руб.

Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма _____ руб.

Сумма финансовых санкций ___________ руб.

4. Выводы: Экспертное заключение СМО и территориального фонда

обязательного медицинского страхования совпало в _________ случаях (___%),

выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП

(нужное подчеркнуть) в _________ случаях (___%), в том числе по видам

нарушений с указанием количества и сумм.

5. Предложения: Подлежит восстановлению медицинской организации

отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере

________ руб.

Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС

финансовые санкции в размере _________ руб.

Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета

территориального фонда обязательного медицинского страхования сумма в

размере ___ руб.

Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

______________________________ ФИО ____________ подпись

______________________________ ФИО ____________ подпись

______________________________ ФИО ____________ подпись

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования

________________________ ФИО ____________ подпись

С актом ознакомлены:

Руководитель СМО _____________________ ФИО ___________ подпись

М.П.

Руководитель медицинской организации _____________ ФИО ________ подпись

М.П.