Приложение 3. Заявление на получение лицензии

Регистрационный номер _____________

Дата регистрации __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение лицензии на _____________________________________

(вид деятельности, срок)

Заявитель ____________________________________________________

______________________________________________________________

(наименование предприятия или Ф.И.О. гражданина, его

паспортные данные)

Почтовый адрес заявителя _____________________________________

______________________________________________________________

телефон _______________________, телекс _____________________,

телефакс ______________________

Юридический адрес ____________________________________________

Реквизиты банка, расчетный счет ______________________________

______________________________________________________________

К заявлению прилагается документация, подтверждающая

возможность и готовность осуществления указанного вида

деятельности.

Дата Подпись заявителя