Приложение N 1. Заявление о компенсации в виде предоставления проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха и обратно (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ,

ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ПРОЕЗД К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________________________________,

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,

организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) <1>

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________________________________,

В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г.

N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и

проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях"

прошу предоставить мне специальные талоны (направления) на получение

проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха на территории

Российской Федерации и обратно.

Место отдыха ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

поселка, иного населенного пункта)

К заявлению прилагаю: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(документ (копия документа), подтверждающий предстоящее пребывание

пенсионера в санатории, профилактории, доме отдыха, на туристической

базе или в другом избранном им для отдыха месте)

Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по

трудовому договору или по договору гражданско-правового характера,

предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не

осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному

пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря

2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской

Федерации". Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений

предупрежден (предупреждена).

Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

Для идентификации личности заявителя при обращении в территориальный

орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи

за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным,

использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных

вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию

посредством телефонной связи):

"__" ____________ 20__ г. _____________________ ___________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------