Приказ СК России от 21.02.2017 N 37 "Об утверждении Порядка организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих военных следственных органов Следственного комитета Российской Федерации, а также форм документов,...

Приложение N 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при получении застрахованным лицом в период прохождения военной службы тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии) (Форма)

Приложение N 3

См. данную форму в MS-Word.

Утверждена

приказом Следственного комитета

Российской Федерации

от 21.02.2017 N 37

Форма

Угловой штамп

военного следственного органа

Следственного комитета

Российской Федерации

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

при получении застрахованным лицом в период прохождения

военной службы тяжелого или легкого увечья

(ранения, травмы, контузии)

N ____ "__" _____________ ____ г.

__________________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)

проходящий военную службу в _______________________________________________

(указывается наименование военного

__________________________________________________________________________,

следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)

"__" ___________ ____ г. получил _________________________ увечье (ранение,

(тяжелое или легкое)

травму, контузию) _________________________________________________________

(указывается окончательный диагноз в соответствии

__________________________________________________________________________,

с заключением (справкой) военно-медицинского учреждения

(медицинской организации)

при следующих обстоятельствах: ____________________________________________

(подробные обстоятельства и причины

страхового события)

По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) уголовное дело

___________________________________________________________________________

(указываются дата возбуждения уголовного дела, орган, принявший решение,

или не возбуждалось)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия

решения о выплате страховой суммы.

_____________________________________________

(должность руководителя (сотрудника) военного

_____________________________________________

следственного органа Следственного комитета

Российской Федерации)

___________________________ _____________ _________________________

(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица в период прохождения военной службы (Форма) Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при установлении застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы (Форма)