Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при установлении застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы (Форма)

Угловой штамп

военного следственного органа

Следственного комитета

Российской Федерации

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

при установлении застрахованному лицу инвалидности

в период прохождения военной службы

N ____ "__" ____________ ____ г.

__________________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)

проходящему военную службу в ______________________________________________

(указывается наименование военного

__________________________________________________________________________,

следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)

"__" _______________ ____ г. установлена инвалидность ______________ группы

___________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства и причина установления инвалидности

___________________________________________________________________________

в соответствии со справкой, выданной федеральным учреждением

медико-социальной экспертизы)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия

решения о выплате страховой суммы.

_____________________________________________

(должность руководителя (сотрудника) военного

_____________________________________________

следственного органа Следственного комитета

Российской Федерации)

___________________________ _____________ _________________________

(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.