Приложение N 21. Расписка (Форма N 64а)

Приложение N 21

к приказу Судебного департамента

при Верховном Суде

Российской Федерации

от 17 апреля 2017 г. N 71

Форма N 64а

Форму в MS-Word см. в Приказе Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 29.04.2003 N 36.

Расписка

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающий по адресу: ___________________________________________________,

(указать фактическое место жительства, номер

домашнего и рабочего телефона)

осужденный(ая) судом "__" _______ 20__ г. по статье ___ УК РФ к

принудительным работам на ___ с с отбыванием наказания в исправительном

центре, даю настоящую расписку в том, что обязуюсь после вступления

приговора в законную силу самостоятельно явиться в территориальный орган

уголовно-исполнительной системы по адресу: ________________________________

____________________________________________, в срок до _______________ для

получения предписания о самостоятельном направлении к месту отбывания

наказания.

Мне разъяснено, что срок отбывания наказания исчисляется со дня

прибытия в исправительный центр.

В случае уклонения от получения предписания или неприбытия к месту

отбывания наказания в установленный в предписании срок объявляется розыск.

После задержания суд в соответствии с ст. 397 УПК РФ принимает решение

о заключении под стражу, а также о замене принудительных работ лишением

свободы.

"__" ________________ 20__ г. _____________________________________________

(подпись осужденного с расшифровкой)

Подписку отобрал __________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. работника аппарата суда, отобравшего

расписку, подпись)

"__" ____________ 20__ г.