Приложение N 2. Справка о травме

Угловой штамп

органа военной прокуратуры

Справка N ____

о травме

___________________________________________________________________________

(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

год рождения, должность, наименование органа военной прокуратуры)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. получил(а) ______________________________________

(указать обстоятельства,

___________________________________________________________________________

при которых получено увечье (ранение, травма, контузия), его локализацию)

Увечье (ранение, травма, контузия) получено:

при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей);

в результате несчастного случая, не связанного с исполнением

обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

(нужное записать)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Выдана для представления ______________________________________________

(наименование учреждения, организации,

___________________________________________________________________________

куда представляется справка)

Военный прокурор __________________________________

__________________________________

М.П. (специальное или воинское звание,

подпись, фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__ г.