Приложение N 1. Сведения о лицах, обучающихся по программе водителей транспортных средств (рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку взаимодействия

с организациями, осуществляющими

образовательную деятельность

и реализующими основные программы

профессионального обучения водителей

транспортных средств соответствующих

категорий и подкатегорий,

и направления экзаменатора

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

(Заполняется на бланке

организации, осуществляющей

образовательную деятельность)

Руководителю ____________________________

(наименование подразделения

Госавтоинспекции)

СВЕДЕНИЯ

о лицах, обучающихся по программе _________________________________

(подготовки, переподготовки,

повышения квалификации)

водителей транспортных средств

Организация: ______________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей образовательную

деятельность, адрес местонахождения)

Категория (подкатегория) ТС: ____________ N группы ____________ Дата начала

обучения: _____________ Дата окончания обучения: ______________

	Анкетные данные							Документ, удостоверяющий личность
N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Пол	Дата рождения	Место рождения	Гражданство	Наименование документа	Серия, номер	Кем выдан	Код подразделения	Дата выдачи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Адрес регистрации (пребывания)							Медицинское заключение				Водительское удостоверение <1>			Подпись кандидата в водители
Страна	Регион	Населенный пункт	Улица	Дом	Корпус	Квартира	Серия и номер	Дата выдачи	Регион выдачи	Наименование медучреждения	Серия и номер	Категории (подкатегории)	Стаж	С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен
14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28

"__" _______ 20__ г. ____________________________________________________

(должность, подпись, Ф.И.О. уполномоченного лица

организации, осуществляющей образовательную

деятельность <1>)

--------------------------------

<1> Для лиц, имеющих водительские удостоверения.