Приложение N 5. Заявление (рекомендуемый образец)

(Заполняется на бланке

организации, осуществляющей

образовательную деятельность)

Руководителю ____________________________

(наименование подразделения

Госавтоинспекции)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести оценку результатов сдачи квалификационных экзаменов и

направить экзаменатора для присутствия при проведении квалификационных

экзаменов

___________________________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность,

адрес местонахождения,

___________________________________________________________________________

серия и номер лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Представитель организации, осуществляющей образовательную деятельность:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства: ___________________________________________________

(субъект, район, населенный пункт, улица, дом,

корпус, квартира)

Телефон/электронная почта: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, Ф.И.О. уполномоченного лица организации,

осуществляющей образовательную деятельность)

"__" __________ 20__ г.

РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ:

___________________________________________________________________________

(показатели оценки, вывод о соответствии/несоответствии установленным

показателям,

___________________________________________________________________________

направить экзаменатора, отказать в направлении экзаменатора)

______________________________________________________

(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)

"__" ____________ 20__ г.

Ознакомлен:

______________________________________________________

(должность, подпись, Ф.И.О. представителя организации,

______________________________________________________

осуществляющей образовательную деятельность)

"__" ____________ 20__ г.