Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Сведения об обособленных подразделениях (Код формы по ОКУД 0420151 (квартальная))

(форма)

Код территории по ОКАТО

Код страховщика

по ОКПО

Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела (ЕГРССД)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

СВЕДЕНИЯ ОБ ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ

за январь - _________ 20__ г.

Полное наименование страховщика ___________________________________________

Код формы по ОКУД 0420151

Квартальная

Номер строки

Код по ОКПО

Полное наименование обособленного подразделения

Дата открытия обособленного подразделения

Вид обособленного подразделения

Фактический адрес обособленного подразделения

Код территории места нахождения

Фамилия, имя и отчество (последнее при наличии) руководителя обособленного подразделения

Номер телефона

Номер факса

Адрес электронной почты

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

2

Итого

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Номер строки

Фактическая численность работников на отчетную дату, человек

Добровольное и обязательное страхование (кроме обязательного медицинского страхования) - всего

Из него

Примечание

обязательное страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств

сельскохозяйственное страхование, осуществляемое с государственной поддержкой

страховые премии, тыс. руб.

выплаты, тыс. руб.

страховые премии, тыс. руб.

выплаты, тыс. руб.

страховые премии, тыс. руб.

выплаты, тыс. руб.

1

12

13

14

15

16

17

18

19

1

2

Итого

x

Руководитель <1> ___________ ________________

(должность) (Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное

за составление отчета ___________ __________ ___________________

(должность) (Ф.И.О.) (номер контактного

телефона)

"__" ___________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Общества взаимного страхования вместо данного реквизита указывают реквизит "Директор".