Приложение N 5. Заявление о проведении государственной регистрации химической продукции (форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о проведении ___________________________________________

(уведомительной или разрешительной

- указать нужное)

государственной регистрации химической продукции <*>

"__" ________ 20__ г. N ___ _______________________________________

(наименование уполномоченного органа

государства - члена Евразийского

экономического союза)

от ________________________________________________________________________

(наименование и местонахождение (адрес юридического лица) заявителя

- юридического лица либо Ф.И.О. и местонахождение заявителя

- индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(наименование (Ф.И.О.) и местонахождение (адрес юридического лица)

изготовителя, если заявитель и изготовитель не одно и то же лицо)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер)

___________________________________________________________________________

(банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

Прошу провести регистрацию:

___________________________________________________________________________

(наименование химической продукции с указанием торгового (фирменного)

наименования (при наличии) и ее назначение (область применения))

К заявлению прилагаю следующие документы: _________________________________

___________________________________________________________________________

Заявитель: _________________ ____________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Заполняется специалистом уполномоченного органа:

Заявление принято "__" __________ 20__ г., зарегистрировано под N _________

Сотрудник,

принявший

заявление: _______________________ ___________ __________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)