Приложение 3. Задание-отчет по заявке

Приложение 3

См. данную форму в MS-Word.

ЗАДАНИЕ - ОТЧЕТ ПО ЗАЯВКЕ N ____ │ ОТВЕТ ЗАЯВИТЕЛЮ

│

Фамилия, имя, отчество заявителя или │Г-ну _____________________

ответственного за эксплуатацию │на Вашу заявку от "__" ___

технического средства (ТС) ____________│за N ______ представителем

Адрес _________________ Телефон _______│Управления

Тип приемника ____________ N разрешения│Госсвязьнадзора России по

Управления Госсвязьнадзора России по __│__________________________

______ (указать область, край,│(указать область, край,

республику) ________ (для РЭС или ВЧ│республику)

устройств) │было проведено

Частота радиоприема, подверженная│обследование, в результате

действию радиопомех ___________________│которого установлено

Дополнительные сведения _______________│следующее: _______________

_______________________________________│__________________________

Уровни полезного сигнала: _____________│__________________________

Частоты радиопомех и их уровни ________│__________________________

Дополнительные данные _________________│__________________________

_______________________________________│__________________________

Причины нарушений радиоприема _________│"__" ____________ 19__ г.

_______________________________________│

Принятые меры _________________________│Представитель Управления

_______________________________________│Госсвязьнадзора России по

Дата поступления заявки в Управления│__________________________

Госсвязьнадзора России по _____________│(указать область, край,

(указать область, край, республику) ___│республику)

Дата обследования _____________________│Фамилия, имя, отчество ___

Фамилия исполнителя ___________________│__________________________

Задание принял ____________ Работы по│Адрес Управления

заданию окончены ______________________│Госсвязьнадзора России по

Руководитель отдела Управления│__________________________

Госсвязьнадзора России по _____________│ (указать область, край,

(указать область, край, республику) │ республику)

Фамилия, имя, отчество ________________│Телефон __________________