Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Указание Банка России от 17.11.2004 N 1517-У (ред. от 24.04.2017) "Об осуществлении Выплат Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках...

Приложение 9. Заявление об осуществлении выплаты Банка России

Приложение 9

к Указанию Банка России

от 17 ноября 2004 г. N 1517-У

"Об осуществлении выплат

Банка России по вкладам

физических лиц в признанных

банкротами банках, не участвующих

в системе обязательного страхования

вкладов физических лиц в банках

Российской Федерации,

и о порядке взаимодействия

банков-агентов с Банком России"

Список изменяющих документов

(в ред. Указания Банка России от 26.11.2007 N 1925-У)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ БАНКА РОССИИ

Вкладчик _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Число, месяц, год рождения __ ____________ ____ года

Документ, удостоверяющий личность ________________________________

(вид документа: паспорт или

заменяющий его документ)

серия _________ номер _________ выдан __ _______________ ____ года

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с вкладчиком ____________________________

__________________________________________________________________

Контактный телефон _______________________________________________

В связи с отказом банка-агента в осуществлении выплаты Банка

России по моему заявлению от __ __________ 20__ года прошу Банк

России осуществить в размере, установленном Федеральным законом "О

выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных

банкротами банках, не участвующих в системе обязательного

страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации",

выплату Банка России по вкладу, размещенному в ___________________

(полное фирменное

__________________________________________________________________

наименование банка-банкрота или его филиала с указанием

их местонахождения)

номер по реестру требований кредиторов __________________________.

В соответствии со статьей 382 Гражданского кодекса Российской

Федерации, статьями 2, 5, 9 Федерального закона "О выплатах Банка

России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках,

не участвующих в системе обязательного страхования вкладов

физических лиц в банках Российской Федерации" с переходом

принадлежащих мне вышеуказанных прав (требований) в размере

выплаты Банка России к ___________________________________________

(полное фирменное наименование банка-банкрота)

к новому кредитору - Банку России согласен.

Выплату Банка России прошу осуществить в безналичном порядке путем

перечисления денежных средств в соответствии со следующими

реквизитами:

__________________________________________________________________

(полное фирменное наименование кредитной организации,

в которой открыт счет)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Лицевой счет вкладчика

Дополнительная информация <*>:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С проведением Банком России проверки указанных в настоящем

заявлении сведений согласен.

Уведомление банка-агента от __ _________ 20__ года N ___ на ___ л.

прилагаю.

___________________________________________

(подпись вкладчика (законного представителя

вкладчика) или подпись представителя

вкладчика (законного представителя

вкладчика) с указанием на наличие

доверенности и даты ее выдачи)

__ ___________ 20__ года

--------------------------------

<*> В составе дополнительной информации вкладчик указывает любые изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были включены конкурсным управляющим в реестр требований кредиторов первой очереди для целей предварительных выплат (с приложением подтверждающих документов).

В случае, если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указывается на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указываются вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.

Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной информации указывает почтовый адрес для связи.

Приложение 8. Заявление об осуществлении выплаты Банка России Приложение 10. Уведомление