Приказ МЧС России от 26.04.2017 N 191 "Об утверждении Порядка приема документов, представляемых гражданином для поступления на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы, Перечня должностных лиц, имеющих право...

Приложение N 2. Анкета (заполняется собственноручно) (Рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Порядку приема документов,

представляемых гражданином

для поступления на службу

в федеральную противопожарную

службу Государственной

противопожарной службы

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия _________________________________________

Имя _____________________________________________

Отчество _________________________________________

Место для фотографии

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеется гражданство (подданство) иностранного государства - укажите)

5. Образование (когда и какую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, окончили, номера дипломов).

Направление подготовки или специальность по диплому.

Квалификация по диплому

6. Ученая степень, ученое звание (когда присуждены, присвоены, номера дипломов, аттестатов)

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

8. Специальное или воинское звание, классный чин федеральной государственной гражданской службы или государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы, дипломатический ранг (кем и когда присвоены)

9. Осуждались ли Вы за преступление по приговору суда, вступившему в законную силу, имеете ли Вы судимость, в том числе снятую или погашенную

10. Подвергались ли Вы уголовному преследованию, которое было прекращено за истечением срока давности, в связи с примирением сторон (кроме уголовных дел частного обвинения), вследствие акта об амнистии, в связи с деятельным раскаянием.

11. Имеете ли Вы вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства

12. Являетесь ли Вы подозреваемым или обвиняемым по уголовному делу

13. Подвергались ли Вы в судебном порядке в течение года, предшествовавшего дню заполнения анкеты, административному наказанию за совершенные умышленно административные правонарушения (когда привлекались и за какое административное правонарушение)

14. Состоите ли Вы в политических партиях

15. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата выдачи (если имеется)

16. Наличие спортивного звания, спортивного разряда

17. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в

высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,

государственную службу иных видов, работу по совместительству,

предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как

они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год

Должность с указанием организации

Адрес организации (в том числе за границей)

поступления

ухода

18. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства

Фамилия, имя, отчество

Год, число, месяц и место рождения

Место работы (наименование и адрес организации, должность)

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

20. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в

другое государство

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

с какого времени они проживают за границей)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________

___________________________________________________________________________

23. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер

телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

24. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________

(серия, номер, кем

и когда выдан)

25. Наличие заграничного паспорта _____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

26. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования (если имеется) ________________________________________________

27. ИНН (если имеется) ________________________________________________

28. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

29. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных

сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь

отказ в приеме на службу в федеральную противопожарную службу

Государственной противопожарной службы.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен

(согласна).

С обработкой персональных данных, указанных в настоящей анкете, в целях

изучения возможности приема на службу в федеральную противопожарную службу

Государственной противопожарной службы, а также в иных целях, связанных с

последующим прохождением службы в федеральной противопожарной службе

Государственной противопожарной службы, согласен (согласна).

"__" _____________ 20__ г. Подпись ____________________

Фотография и данные о трудовой деятельности, военной службе

и об учебе оформляемого лица соответствуют документам об

образовании и о квалификации, документам о присвоении

М.П. ученых званий, документам об ученых степенях, документу,

удостоверяющему личность, записям в трудовой книжке,

документам об образовании и военной службе.

"__" _____________ 20__ г. __________________________________

(подпись, фамилия сотрудника

кадрового подразделения)

Приложение N 1. Журнал учета заявлений, поданных гражданами для поступления на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы (Рекомендуемый образец) Приложение N 3. Автобиография (Рекомендуемый образец)