Приложение N 3. Заявление (Образец)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по выдаче архивных справок

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МВД России от 20.11.2013 N 913)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(образец)

______________________________

(адрес ФКУ "ГИАЦ МВД России",

ИЦ, ЦАВВ)

Гр-н(ка) _____________________

(фамилия)

_____________________

(имя)

_____________________

(отчество)

_____________________

(год рождения)

Проживающий(ая) по адресу:

______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас подтвердить выпиской из приказа награждение меня медалью

(знаком, почетной грамотой и др.):

1. Медаль "___________" - Приказом МВД СССР (МВД России) от ________ N ____

Место службы (работы) в период награждения: _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Медаль "___________" - Приказом МВД СССР (МВД России) от ________ N ____

Место службы (работы) в период награждения: _______________________________

---------------------------------------------------------------------------

Приложение: ксерокопии документов, относящихся к данному вопросу

---------------------------------------------------------------------------

"__" _________ 20__ г. Подпись ___________