Внутренняя сторона бланка

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ │ │

│ │ Министерство внутренних дел │

│ │ Российской Федерации │

│ │ │

│ Рисунок │ УДОСТОВЕРЕНИЕ │

│ (не приводится) │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ Приказом ______________________ │

│ │ _______________________________ │

│ │ от " " ________ 20 г. N ____ │

│ │ награжден(а) медалью │

│ │ "За отличие в службе" │

│ │ III степени │

│ │ │

│ │ _______________________________ │

│ │ (должность, специальное звание, │

│ │ _______________________________ │

│ │ фамилия и подпись вручившего │

│ │ медаль) │

│ │ │

└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘