<Информация> ПФ РФ <О возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов за периоды, истекшие до 1 января 2017 года>

Приложение N 3. Заявление о возврате сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов (Форма 23дсо-ПФР)

КонсультантПлюс: примечание.

Текст документа приведен в соответствии с официальным источником.

Приложение N 3

к постановлению Правления ПФР

от 22 декабря 2015 г. N 512п

См. данную форму в MS-Word.

Форма 23дсо-ПФР

Руководителю

_____________________________________

(должность руководителя (заместителя

руководителя) территориального органа

Пенсионного фонда Российской

Федерации (далее - ПФР), Ф.И.О.)

Заявление

о возврате сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное

социальное обеспечение, пеней и штрафов

Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение _______________

__________________________________________________________________________,

(полное наименование организации (обособленного подразделения))

регистрационный номер в территориальном органе ПФР

________________________,

ИНН

________________________,

КПП

________________________,

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)

________________________,

в соответствии со

00000007.wmz

статьей 4.1 Федерального закона от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации"

Нужное отметить знаком "V"

00000008.wmz

статьей 7 Федерального закона от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности"

и статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых

взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального

страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного

медицинского страхования"

просит произвести возврат излишне уплаченных взносов на дополнительное

социальное обеспечение, пеней и штрафов в ПФР в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя

Сумма

Взносы на дополнительное социальное обеспечение

Пени

Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет плательщика взносов:

N ____________________________ в банке ____________________________________

(полное наименование банка)

ИНН ___________ КПП __________ корреспондентский счет _____________________

БИК __________ ОКТМО ________________ N лицевого счета <*> ________________

Должность руководителя организации (обособленного подразделения)

_____________________ ____________________________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

Главный бухгалтер <**> ______________ ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

от ________________

(дата)

Место печати плательщика

взносов на дополнительное

социальное обеспечение <***>

Уполномоченный представитель плательщика взносов на дополнительное

социальное обеспечение

_____________________ ________________________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов

на дополнительное социальное обеспечение __________________________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет.

<**> Заполняется при наличии главного бухгалтера.

<***> Печать ставится при ее наличии.

Приложение N 3. Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (Форма 23-ПФР)