Оборотная сторона бланка представления

Трудовая деятельность, служба в Государственной противопожарной службе,

Вооруженных Силах Российской Федерации, МВД России и других федеральных

органах исполнительной власти

1	2	3
С какого месяца и года	По какой месяц и год	Наименование должностей, учреждений и организаций

Правильность всех записей подтверждаю _____________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, звание, подпись, фамилия, инициалы начальника (зам. начальника)

кадрового органа, в котором оформлено представление)

"__" ___________ 20___ г.