Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 201н "Об утверждении формы заявки федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в...

Приложение. Заявка федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период (Форма)

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 10 мая 2017 г. N 201н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ЗАЯВКА

федерального государственного учреждения

на включение в перечень федеральных государственных

учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую

помощь, не включенную в базовую программу обязательного

медицинского страхования, гражданам Российской Федерации

за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете

Федерального фонда обязательного медицинского страхования

на очередной финансовый год и плановый период

1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование федерального

государственного учреждения: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

2. Адрес места нахождения федерального государственного учреждения, адреса

мест осуществления медицинской деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: _________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

4. Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

федерального государственного учреждения: _________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя федерального

государственного учреждения:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

6. Заявляемые к оказанию в очередном году профили и виды

высокотехнологичной медицинской помощи с указанием методов лечения в

соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи,

содержащим в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения,

установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания

гражданам медицинской помощи <1>:

N группы ВМП <2>

Наименование вида ВМП <2>

Коды по МКБ-10 <3>

Модель пациента

Вид лечения

Метод лечения

Руководитель федерального

государственного учреждения _________________ _________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель _________________ _________________________

(подпись) (Ф.И.О., контактный

телефон)

"__" _________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Пункт 1 части 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 27, ст. 4219).

<2> Высокотехнологичная медицинская помощь.

<3> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Приказ