Приложение 13. Форма заявления на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Исх. N __________________

от "__" _______ 20__ года _________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ОТЧЕТА

ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) <1>

ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________

(указывается полное фирменное наименование кредитной организации

- эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию отчета об итогах выпуска

(дополнительного выпуска) _________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной

организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или

привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные

признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента, включая

серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг (документарные

или бездокументарные)

объем размещенного выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг по

номинальной стоимости: ____________________________________________________;

(указывается объем размещенного выпуска

(дополнительного выпуска) ценных бумаг в валюте

Российской Федерации или в иной валюте (для акций -

только в валюте Российской Федерации), если наличие

номинальной стоимости предусмотрено законодательством

Российской Федерации для данного вида ценных бумаг)

номинальная стоимость одной ценной бумаги: _______________________________;

(указывается номинальная

стоимость одной ценной бумаги

выпуска (дополнительного

выпуска) в валюте Российской

Федерации или в иной валюте

(для акций - только в валюте

Российской Федерации), если

наличие номинальной стоимости

предусмотрено законодательством

Российской Федерации для

данного вида ценных бумаг)

количество размещенных ценных бумаг: ________________________________ штук;

(указывается количество

размещенных ценных бумаг

выпуска (дополнительного

выпуска)

способ размещения: _______________________________________________________.

(указывается способ размещения ценных бумаг выпуска

(дополнительного выпуска) (открытая подписка, закрытая

подписка, распределение среди акционеров, конвертация)

Выпуск (дополнительный выпуск) ценных бумаг зарегистрирован

____________________________________________________ "__" ______ 20__ года,

(указываются наименование регистрирующего органа и дата государственной

регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

индивидуальный государственный регистрационный номер выпуска

(дополнительного выпуска) ценных бумаг: __________________________________.

(указывается индивидуальный

государственный регистрационный

номер и при дополнительном выпуске

- индивидуальный код)

Отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг,

утвержден "__" ____________ 20__ года ____________________________________.

(указывается дата принятия решения об утверждении отчета об

итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг и орган

управления кредитной организации - эмитента, утвердивший отчет

об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

протокол N _____________________________ от "__" _______________ 20__ года.

(указываются номер протокола и дата составления протокола)

Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -

эмитента: ________________________________________________________________;

(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции

кредитной организации - эмитента)

номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента:

__________________________________________________________________________;

(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента

с указанием междугороднего кода)

адрес электронной почты кредитной организации - эмитента:

__________________________________________________________________________.

(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных

носителях соответствуют документам, представленным для государственной

регистрации отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных

бумаг.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│____________________________________ ________________ ___________________│

│(наименование должности руководителя (личная подпись) (инициалы, фамилия)│

│ кредитной организации) │

│ │

│Дата "__" __________ 20__ года М.П. кредитной организации │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘